Bulletin d'adhésion - Année 2009

(*) Civilité :
(*) Nom :
(*) Prénom :
Nom de jeune fille :
(*) Fonction :
(*) Employeur :
Type de l'établissement :
(*) Adresse Etablissement :
(*) Code Postal Etablissement :
(*) Commune Etablissement :
Convention collective :
Date de naissance :
(*) Adresse Personnelle :
Adresse Personnelle :
(*) Code Postal Domicile :
(*) Commune Domicile :
Téléphone Personnel :
Adresse e-mail :
(*) Salaire NET (nécessaire pour le calcul de la cotisation) :
Montant de la cotisation :
(*) Type de paiement :
Montant du prélèvement (si PA) :
Code de la banque (RIB) :
Guichet (RIB) :
Numéro du compte (RIB) : Clé :
Nom du titulaire du compte :

Tous les champs marqués d'un * sont obligatoires ainsi que les coordonnées bancaires si vous choisissez le Prélèvement Automatique

Le prélèvement automatique en 4 fois ne sera accepté que pour les adhésions enregistrées AVANT le 31 JANVIER de l'année syndicale
Passée cette date le montant de la cotisation sera réparti sur les prélèvements restants (en une ou deux fois).
Le prélèvement n'est possible qu'à réception de l'autorisation complétée et signée(cliquez ici)

    
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